|
丁 虹
（天津市中心妇产科医院，天津 300052）
摘 要：本文主要介绍了目前世界卫生组织对贫血概念的重新定义和理解，详细阐述了贫血对易患人群，如妇女、儿童、青少年的不同影响及这一类人群对铁元素的需要量，并概述了目前世界上绝大多数国家对贫血和铁缺乏所采取的几项措施。
关键词：贫血；铁缺乏；控制措施
随着受贫血影响人数的增加，目前在发达国家和发展中国家已有1/4的人口受到影响，且各个年龄层的人口均受到不同程度的影响，尤其是孕妇和儿童最为严重。在导致贫血的众多因素中，缺铁是最重要的一个因素，而且缺铁也是全球发生率最高的营养问题［1］。2000年5月，在摩尔多瓦的贝尔蒙特，由世界卫生组织（WHO）和国际营养性贫血咨询小组举行了关于缺铁性贫血的国际大会。大会的主题是“缺铁性贫血再评估作为公共卫生问题的性质和严重程度”。据估计50%的孕妇患有缺铁性贫血。患有缺铁性贫血的产妇，婴儿6个月内出现贫血的危险明显增加。血红蛋白低于60～70g/L的孕妇，分娩时的死亡危险增加。由于目前贫血患病率较高，且有较为严重的危害性，因此应给予足够的重视［2-3］。
1 贫血概念的提出
最早提出的概念是营养性贫血，它出现在国际营养性贫血咨询小组的工作文件中，但目前已很少使用。“营养性贫血”的定义是在1968年WHO的一份技术报告中提出的，它指“由于一种或几种必需营养素缺乏引起血液中血红蛋白含量低于正常水平的一种状态。”为了确定哪一种营养素缺乏在其中起着最主要的作用，WHO在孕妇当中进行了一系列研究，对贫血患者血浆中叶酸、转铁蛋白饱和度和血浆中VB12进行了评定。结果发现，40%～90%的孕妇存在铁缺乏，毫无疑义铁缺乏在贫血中起着最主要作用［4］。
根据研究人员所选用的指标，铁缺乏的发生率比叶酸或VB12缺乏高10倍左右，这对其结论的得出有较大影响。然而，将贫血在人群中流行的数据与铁缺乏在人群中流行的数据进行比较时，却发现它们之间的联系不明显。
1985年De Maeyer和Adiels Tegman发表了一篇题为“全球贫血流行情况”的文章，作者从大量研究文献中汇编了贫血的全球数据。该文中所列的数据反映了贫血和缺铁性贫血的全球流行情况。作者认为营养性贫血是全球贫血流行的一个很大的组成部分，铁缺乏是营养性贫血的最常见的原因。作者推测，成年男性发生贫血不是因为铁缺乏，但妇女儿童发生贫血估计大约在50％是由于铁缺乏。
1989年WHO专论的题目“通过初级卫生保健预防和控制贫血”，表明缺铁性贫血仍然是当今世界最常见的营养失调问题。到目前为止，仍然认为缺铁是贫血最常见的原因。
1993年，WHO/UNICEF（联合国儿童基金会）/UNU（联合国大学）进行了磋商，对概念又作出了修改，即将缺铁性贫血订为铁缺乏问题。大会认为，贫血是用于筛选缺铁的一个最常用的指标，因此，贫血、铁缺乏和缺铁性贫血时常交替使用。然而，轻度至中度的铁缺乏虽然没有出现贫血，但也存在着功能性损伤。
在过去的几年里，贫血概念还存在语言上的混乱，因此2000年WHO专家委员会声明［5］：①铁缺乏不是贫血唯一的原因，但发生贫血的地方，铁缺乏常常是最普遍的原因。②贫血的病因是多方面的，而且是变化着的。引起贫血的因素可以是饮食因素、疟疾、肠道寄生虫、HIV免疫缺隙病毒或者某种基因性血红蛋白病，且这些致病因素可以相互作用。③虽然在相对贫困的环境下缺铁是导致贫血的主要原因，但贫血也与其他因素有关。当缺铁的情况得到改善时，贫血的其他病因将发挥更重要的作用。除了疟疾高发区外，应进行有效的补铁以解决贫血这个公共卫生问题。
2 贫血对妇女、儿童、青少年的影响
2.1 贫血对妇女的影响
贫血是妊娠期最常见的一种合并症，妊娠4个月以后铁的需要量逐渐增加，尤其是在妊娠后中期，如孕妇铁的摄取不足或吸收不良则容易发生缺铁性贫血。孕妇严重贫血，可引起胎儿发育迟缓、早产、死胎、孕产妇死亡率增高等［6］。此外孕妇严重贫血可发生心肌缺氧，导致贫血性心脏病、充血性心力衰竭。缺铁和贫血还可通过刺激促皮质激素释放激素的合成，增加妊娠高血压、子痫的危险性［7］。贫血使机体的抵抗力降低，更易引起重症。
据WHO报告，不少妇女在非孕期已存在铁的摄入不足，故孕期可利用的贮备仅供100mg左右，致使孕妇最易患缺铁性贫血。
2.2 贫血对胎儿发育的影响
许多学者就种种原因导致的缺铁、缺铁性贫血及贫血与低出生体重（LBW）、早产或围产期死亡率之间是否存在因果关系做了大量研究，虽然缺铁性贫血在其中起了多少作用仍未可知，但是，母体血红蛋白浓度与LBW及早产有关确是不争的事实。大量研究都得出共同的结论：极低体重儿及早产儿，其母亲血红蛋白（HB）浓度低于现行的孕妇贫血的界值（HB=110g/L）。
影响胎儿发育的可能机制［8］是，贫血和缺铁可以增加母体感染的机会，应激刺激促皮质激素释放激素的合成，促皮质激素释放激素浓度增加是早产的主要危险因素。同时，促皮质激素释放激素可以促进胎儿皮质醇的合成，而皮质醇能抑制胎儿的身高发育。低体重则是前二者的结果。此外，缺铁可以造成红细胞和胎儿胎盘的氧化损伤，从而影响胎儿的生长发育。
2.3 贫血对儿童的影响
儿童贫血患病率普遍较高，特别在发展中国家半数以上儿童罹患贫血，并且往往是多因素共同作用的结果，其中缺铁和疟疾是最主要的因素。
重度贫血儿童（HB<50g／L），其死亡率可高达3％～12％，年龄越小死亡率越高。铁营养状态不良的儿童，精神发育和运动发育与正常儿童间存在显著性差异，典型表现为易激动或对周围事物缺乏兴趣。与正常儿童相比，轻度贫血儿童身体作功能力的各项指标都有显著性差异［9］。
缺铁性贫血除影响体能外，对智力和脑功能也有一定影响，主要影响注意力及记忆调节过程，贫血儿童智力较正常儿童低［10］。其可能机理［11］是，铁缺乏通过影响酶的活性导致一些神经递质代谢障碍，使脑组织中多巴胺受体数目降低、多巴胺合成减少，从而损害递质传导，改变多巴胺介导的行为活动，包括情绪的改变及生理节奏倒转；影响线粒体电子传递，从而影响能量代谢；影响髓质鞘的合成，损害神经系统的信号传导。
2.4 贫血对青春期少年的影响
缺铁性贫血是与营养有关的重要的青春期卫生问题之一。上海预防医学教研室调查发现青少年男女学生的速度、耐力素质随着HB值的减少而下降，贫血组学生3种智商（言语、操作、全量表智商）均略低于对照组。
从近几年全国营养调查中可以看到青春期学生的营养问题很严重，主要原因有二［12］，一是要求独立意识和来自同伴、社会的影响，包括不吃早餐和不科学地控制饮食；二是来自父母家庭的影响。双职工家长因受时间、精力限制不可能合理安排三餐，且有些家长缺乏营养知识，造成挑选食物的盲目性。
3 缺铁易患人群对于铁的需求量
在发展中国家，妊娠中晚期孕妇的饮食中所含有的铁量常常不能满足生理的需要，即使在妊娠的早期，铁的摄入往往也不足。孕妇铁生理需要量是其它育龄期女性的3倍以上。因此，在妊娠后期，欲满足胎儿发育和自身血容量的增加，体内贮存铁的量大约需要1200mg。估计在妊娠期需要额外补充的铁量在800mg以上，平均比经期的女性多吸收500mg才能避免负铁平衡。
青少年对于铁的需求量也比较多，无论在发达国家还是发展中国家，缺铁都是婴儿和青少年最常见的营养缺乏性疾病。婴儿尤其处于高风险的年龄段，因为生长所需要的铁量很大，出生时的铁贮备在4～6个月后常常耗竭。因此6个月以后AI（适宜摄入量）为10mg/d。青春期少年女孩AI是25mg/d、男孩AI是20mg/d［13］。
4 机体铁营养状况的评价
近10多年来，由于血清铁蛋白（SF）和可溶性转铁蛋白受体（sTfR）的发现及测定法的建立使得这一流域的研究工作得到了突破性进展。
正常机体发生铁缺乏时，SF和sTfR的变化迥然相反，试验证明在铁减少期（ID），体内铁储存减少，此时SF的浓度与储铁的多少成显著正相关，随着体内储铁的减少SF浓度急剧下降，此阶段sTfR几乎无变化［14］。当储铁耗尽进入细胞生成缺铁期时，随着机体动用组织铁量的增加，sTfR浓度显著上升，SF浓度几乎没有改变。其他传统实验室指标如总铁结合力、运铁蛋白饱和度等亦有相应的变化，但不如sTfR变化明显和一致，因此认为SF和sTfR均是反映缺铁性贫血的可靠指标。血清SF的测定方法是目前常用的放射免疫测定法。STfR的测定多采用酶联免疫测定法。
妇女儿童是缺铁的高危人群，对sTfR和SF的正常值范围的研究，对于这一群体的缺铁性预防和缺铁性贫血的诊断具有重要意义。Rusia的研究表明，贫血和非贫血的足月妊娠妇女的SF有显著差别，但贫血妇女sTfR浓度显著升高，并且贫血组母亲的新生儿脐血中sTfR浓度明显高于非贫血组，而血清铁等其他指标2组间无明显差异，因此认为sTfR是唯一可鉴别孕妇和新生儿缺铁的主要指标［15］。
5 控制铁缺乏和缺铁性贫血的措施
目前，绝大多数国家正在采取措施控制缺铁性贫血，这些措施主要针对妇女和婴儿，包括发放口服补铁剂。然而，尽管政府及组织做出了很大的努力，但在很多地区，贫血和缺铁的状况仍然很严重。为什么会出现这种情况呢？对此有很多解释，其中之一认为与补铁项目的效果不显著相关。尤其是在较贫困的国家，这些项目不总是能够涵盖最高危人群，而且卫生人员的训练素质不高，社区动员的力度也不够大［16］。
常用的控制铁缺乏和缺铁性贫血的措施可分为以下5类［17-20］。
5.1 改进膳食习惯和生活方式
良好的膳食习惯包括母乳喂养；摄入足量的多样化食物，包括含血红素铁的肉、禽、鱼、其他富铁食物和谷物，以及蔬菜、水果等富含抗坏血酸的食物，以增加铁的摄入和生物利用率，以及足量摄入参与红细胞生成的营养素，如维生素A、核黄素、叶酸和维生素B12等；避免摄入铁吸收的抑制剂，如富含多酚类和钙的饮料；通过烹调手段来减少抑制铁吸收的植酸盐和多聚磷酸，如热处理、发酵和发芽；使用铁锅烹调；重视食品卫生以及通过体育活动增加能量消耗（这种方式的好处在于增加食物摄入的同时却不会增加发生肥胖的危险）。出生前照顾和围生期措施，包括通过在怀孕后半期补铁来预防和控制妊娠铁缺乏；预防早产、出血和感染；推迟脐带接扎时间；尽早进行母乳喂养；充分的怀孕间隔时间。
5.2 食物强化
包括一般和特异手段，如新型铁强化剂、铁强化婴儿配方奶粉等，已经在许多西方国家应用。近年，也开展了一系列有关其安全性和有效性方面的研究，如提倡从断奶开始对3岁前的孩子进行补铁，对低体重出生儿来说，建议从2～3月起开始补铁。
5.3 补铁疗法
主要针对缺铁性贫血，涉及到公共和私立的健康机构。在许多国家，补铁是以治疗为主要导向的。医务相关人员，如药剂师、接生员（产科护理员）、基层卫生工作者，在铁剂处方和购买方面具有重要作用，其目的是针对可疑的铁缺乏和贫血进行治疗。对铁缺乏和贫血问题的专业技能培训、理解和认知，在医务相关人员（药剂师、接生员、基层卫生工作者等）中，乃至在所有健康服务人员中差异很大，这种差异影响到以治疗为导向的补铁计划。尽管存在如此大的差异，WHO估计，47%的农村人口得不到卫生保健服务。此外，健康机构的日常补铁的效果和覆盖率都是很低的。很明显，革新目前的、针对（健康机构以外的）社区人群的出生前补铁计划势在必行。
5.4 环境卫生和感染的控制
包括控制寄生虫病、发展中国家儿童中常见的（细菌性和病毒性）反复感染以及慢性的细菌性和病毒性疾病，比如结核病和艾滋病。
5.5 健康和营养方面的交流和教育
目标人群包括决策者、经济和社会的主导者（途径是面向政治领域的游说）、健康提供者以及公众。由于在多数发展中国家受到忽视，这方面的行动尤为迫切。
目前公共卫生科研人员和专业工作者在解决缺铁性贫血的问题上正面临着2大挑战：一是很难再获得政策的全力支持；二是很难证明控制贫血的措施获得了成功。我们解决第一个问题的办法是举行更多的会议和发表更多的倡议。对第二个问题的办法是提出我们对问题的干预措施及效果，寻找可行有效的干预措施是今后这一领域的工作方向。◇
参考文献
［1］ 林果为.铁缺乏症的流行病学研究.上海医学，1999，22 （2）：74-77.
［2］ Bruno de Benoist. Iron-deficiency anemia：
Re-examining the nature and magnitude of the public health problem. J Nutr，2001，131：564s.
［3］ Ernesto Pollitt. The developmental and probabilistic natur of the functional consequences of iron-deficiency anemia in children. J Nutr 2001，669s-675s.
［4］ Kathleen M，Rasmussen. Is there a causal relationship between iron deficiency or iron-deficiency-anemia and weight at birth，length of gestation and perinatal mortality?. J Nutr 2001，590s-603s.
［5］ 周义军.从公共卫生的角度界定缺铁性贫血.营养健康新观 察.2002，3（14）：38-40.
［6］ 乐杰主编.妇女科学.北京：北京人民卫生出版社，2000： 175-178.
［7］ 高小玲.上海市妊娠期妇女缺铁性贫血患病率调查.上 海预防医学，2001，13（11）：510-511.
［8］ Stoltzfus RJ.Definiing iron-deficiency anemia in public health terms：a time For reflection.J Nutr，2001， 565s-567s.
［9］ 林晓明.铁缺乏儿童血清转铁蛋白受体的变化及铁干预的 反应.中华预防医学，2001，35（5）：325-328.
［10］ 邓会芬，甘丽美，等.缺铁性贫血对少年儿童学习和运动能力的影响.中国行为医学科学，2000，9（2）：115-116.
［11］ Brabin BJ，Zulfiqarali premji. An analysis of anemia and child mortality. J Nutr. 2001，636s-64447s.
［12］ 葛可佑，等.中国居民微量营养素的摄入.营养学报，1999，21（3）：322-328.
［13］ 葛可佑主编.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社，2001：65-66.
［14］ 孙建琴.血清铁蛋白纸片测定与常规方法的比较.营养学报，2000，22（4）：341.
［15］ Beard JL Lron biology in immune function，muscle meta bolism and neuronal fuctioning. J Nutr.2001，135：568s-580s.
［16］ Allen LH Biological Mechanisms that might underline iron effects on fetal growth and preterm birth.J Nutr.2001，581s-589s.
［17］ 史奎雄主编.医学营养学.上海：上海交通大学出版社，1998：41-45.
［18］ 卡罗尔.贝拉米.世界儿童状况.牛津大学出版社，1998：78-85.
［19］ 霍君生.新型铁强化剂NaFeEDTA.国外医学卫生学分册，1999，26（5）：269-272.
［20］ 陈仁淳主编.现代临床营养学.北京：人民军医出版社，1996：21-24.
|
